2023年06月20日
一、城鎮(zhèn)職工參保人員普通門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算
全國(guó)所有省份均已開通普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。我市參保職工持本人醫(yī)保電子憑證或社?？?，在周口市以外的異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就診或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，無(wú)需辦理異地就醫(yī)備案，可使用個(gè)人賬戶余額直接結(jié)算。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地長(zhǎng)期居住備案辦理
（一）異地長(zhǎng)期居住主要包括三類人群
1.異地安置退休人員：退休后長(zhǎng)期在參保統(tǒng)籌地區(qū)外居住并且戶籍遷入定居地。2.異地長(zhǎng)期居住人員：我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)外長(zhǎng)期居住且未遷戶籍。3.常駐異地工作人員：我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員被用人單位派駐參保統(tǒng)籌地區(qū)外長(zhǎng)期工作。
異地長(zhǎng)期居住備案后，回我市就醫(yī)不降低報(bào)銷待遇仍可享受直接結(jié)算服務(wù)，做到“兩城一家”，為“候鳥式”遷徙人員兩地就醫(yī)提供保障。
（二）辦理渠道
1.現(xiàn)場(chǎng)辦理。各縣（市、區(qū)）向社會(huì)公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址。
2.網(wǎng)上辦理?？缡浒盖溃海?）國(guó)務(wù)院客戶端；（2）國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP；（3）國(guó)家異地就醫(yī)備案微信小程序；（4）國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)；（5）支付寶跨省通辦服務(wù)平臺(tái)。省內(nèi)備案渠道：河南醫(yī)保微信小程序。
（三）申辦材料
1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；2.《河南省周口市異地就醫(yī)登記備案表》；3.常住人口登記卡、長(zhǎng)期居住證明、異地工作證明材料（參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一）。
注：第三項(xiàng)材料無(wú)法提供的，可填寫《河南省周口市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案?jìng)€(gè)人承諾書》。
以個(gè)人承諾形式辦理備案、備案時(shí)間少于6個(gè)月的，原則上備案生效后6個(gè)月內(nèi)不得申請(qǐng)變更。
備案成功后，可在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)就診直接結(jié)算報(bào)銷。
三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員臨時(shí)外出就醫(yī)備案
（一）異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員備案
我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因病情需要，經(jīng)具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案后，到統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診。一次備案，半年有效。
1.辦理渠道
現(xiàn)場(chǎng)辦理。各縣（市、區(qū)）向社會(huì)公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址。
網(wǎng)上辦理?？缡浒盖溃海?）國(guó)務(wù)院客戶端；（2）國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP；（3）國(guó)家異地就醫(yī)備案微信小程序；（4）國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)；（5）支付寶跨省通辦服務(wù)平臺(tái)。省內(nèi)備案渠道：河南醫(yī)保微信小程序。
2.辦理流程
（1）參保人員到具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料；（2）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案、辦結(jié)。
3.申辦材料
（1）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡；（2）《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》。
（二）異地急診搶救人員備案
我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因病情緊急，在統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
在異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄入急診信息，視同已備案。
1.申辦材料
（1）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；（2）就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《急診診斷證明》。
（三）其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案
我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員病情不屬于急診，也未辦理異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，在統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
1.辦理渠道
現(xiàn)場(chǎng)辦理。各縣（市、區(qū)）向社會(huì)公布經(jīng)辦服務(wù)大廳辦理地址。
網(wǎng)上辦理?？缡浒盖溃海?）國(guó)務(wù)院客戶端；（2）國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP；（3）國(guó)家異地就醫(yī)備案微信小程序；（4）國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)；（5）支付寶跨省通辦服務(wù)平臺(tái)。省內(nèi)備案渠道：河南醫(yī)保微信小程序。
2.辦理流程
（1）個(gè)人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)；（2）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案、辦結(jié)。
3.申辦材料
（1）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；（2）《河南省周口市異地就醫(yī)登記備案表》《河南省周口市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案?jìng)€(gè)人承諾書》。
4.注意事項(xiàng)
其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員，到周口市統(tǒng)籌區(qū)以外地市及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，辦理非急非轉(zhuǎn)其他臨時(shí)外出就醫(yī)備案手續(xù)，辦理后出院時(shí)可直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，其醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定降低20個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷。
異地就醫(yī)直接結(jié)算待遇支付政策執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”。即醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等執(zhí)行就醫(yī)地政策；醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。
四、城鎮(zhèn)職工參保人員門診統(tǒng)籌異地就醫(yī)直接結(jié)算
異地長(zhǎng)期居住人員（包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員和常駐異地工作人員）按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，應(yīng)在居住地選擇開通異地門診費(fèi)用直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，持社保卡或醫(yī)保電子憑證直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
每年1月1日至12月31日，一個(gè)參保年度內(nèi)，最高支付限額為在職職工1500元、退休人員2000元，普通門診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
（一）起付線
門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，二級(jí)及三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)每次50元，參保職工在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)自然日內(nèi)多次就診的，只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)?；鶎佣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）報(bào)銷比例
基層及二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為在職職工55%，退休人員65%。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為在職職工50%，退休人員60%。
（三）溫馨提示
1.參保人員住院治療期間，不能同時(shí)享受門診統(tǒng)籌待遇；2.參保人員所在用人單位或個(gè)人待遇暫停期間發(fā)生的門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付；3.異地長(zhǎng)期居住人員（包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期工作人員和異地長(zhǎng)期居住人員）按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，應(yīng)在居住地選擇開通異地門診費(fèi)用直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。未通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算的門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
五、試點(diǎn)門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算
（一）試點(diǎn)門診慢特病包含哪些
高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療五個(gè)病種。
（二）試點(diǎn)人群范圍是什么
在參保地已完成試點(diǎn)病種待遇資格認(rèn)定，并按參保地規(guī)定辦理了門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算備案手續(xù)的參保人員。
（三）試點(diǎn)門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算的報(bào)銷政策是什么
試點(diǎn)門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算待遇支付政策執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”。即醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等執(zhí)行就醫(yī)地政策；醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。
（四）辦理試點(diǎn)門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算流程
1.在參保地進(jìn)行資格認(rèn)定，在參保地完成試點(diǎn)病種待遇資格認(rèn)定；2.參保地辦理備案，按參保地規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)及門診慢特病異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的備案手續(xù)；3.就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，參保人員在就醫(yī)地已備案并且已開通試點(diǎn)門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)；4.享受試點(diǎn)門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)，試點(diǎn)門診慢特病直接結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”。
六、如何查詢參保地是否開通
在手機(jī)主流應(yīng)用商店下載并打開國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP，點(diǎn)擊“異地就醫(yī)”，進(jìn)入異地就醫(yī)頁(yè)面，點(diǎn)擊“統(tǒng)籌區(qū)開通情況查詢”按鈕，可選擇相應(yīng)省份或統(tǒng)籌地區(qū)查看是否開通普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。
七、哪些定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以直接結(jié)算
打開國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP，點(diǎn)擊“異地就醫(yī)”，進(jìn)入異地就醫(yī)頁(yè)面，點(diǎn)擊“異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢”按鈕，可選擇相應(yīng)省份或統(tǒng)籌地區(qū)查看定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否開通普通門診和首批試點(diǎn)門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
八、結(jié)算報(bào)錯(cuò)怎么辦
因?yàn)楫惖亟Y(jié)算涉及“參保地醫(yī)保系統(tǒng)—參保地省平臺(tái)—國(guó)家平臺(tái)—就醫(yī)地省平臺(tái)—就醫(yī)地醫(yī)保系統(tǒng)—就診醫(yī)院HIS系統(tǒng)”等多個(gè)流程、多個(gè)環(huán)節(jié)，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)導(dǎo)致結(jié)算失敗。目前報(bào)錯(cuò)常見原因有：“參保地暫時(shí)未開通”“參保人未備案”“個(gè)人參保狀態(tài)異?！薄皞€(gè)人賬戶余額不足”“系統(tǒng)問(wèn)題”等。遇到報(bào)錯(cuò)情況，您別著急，如果是普通門診及住院異地就醫(yī)可以根據(jù)報(bào)錯(cuò)信息聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢?cè)蚪鉀Q，如果是試點(diǎn)門診慢特病本次就醫(yī)可以按照原有報(bào)銷渠道進(jìn)行手工報(bào)銷。
九、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP下載渠道
手機(jī)主流應(yīng)用商店，搜索國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP下載安裝。
十、咨詢電話
周口市醫(yī)療保障服務(wù)熱線：0394-12393；熱線服務(wù)時(shí)間：全年無(wú)休“7×24”小時(shí)，全時(shí)化服務(wù)。③12
